美國健保改革給台灣的借鏡

講者   鄭守夏

距離美國總統大選不到一週，這次選舉除了種族和經濟議題，兩黨在醫療改革上的主張更是迥異。歐巴馬總統於2010年3月簽署「病患保護與平價醫療法案」(Patient Protection and Affordable Care Act) (簡稱ACA，又稱歐巴馬健保法（Obamacare）)。這部超過900頁、橫跨10年的法案是美國自1965年通過Medicare和Medicaid後最廣泛的全國性醫療改革。至2014，ACA中的多項重要條款已陸續生效，美國健保改革的初步成效為何？又有什麼值得臺灣借鏡的地方？今晚由曾任健保局局長和健保會主委的鄭守夏教授帶大家了解臺灣和美國的健保制度與醫療體系。鄭教授任教於臺大公衛學院，目前在哈佛擔任訪問學者。鄭教授首先比較美國與其他已開發國家的醫療體系，接者介紹美國的醫療改革、臺灣全民健保的制度與成就，最後討論臺灣醫療體系所面臨的挑戰。

美國 vs其他已開發國家

美國是OECD國家中唯一沒有提供全民就醫保障的國家，ACA通過之前美國有18%的人口 (大約5千萬)沒有任何醫療保險。在各項醫療/健康相關的國際評比中總是敬陪末座：花費偏高、品質偏低、多項健康指標和就醫滿意度多年吊車尾。2013 Commonwealth Fund的國際醫療系統評比顯示，75%美國受訪者表示美國的醫療系統需要大規模改革；而排名第一的英國有高達63%的受訪者對該國醫療制度表示滿意。近一步對比英國歷年的年度醫療支出與滿意度發現：兩項指標呈現正相關。所以花得越多，滿意度越高？比較臺灣與美國的醫療支出便發現不竟然如此。滿意度墊底的美國2012年年度醫療支出為GDP的16.9%；而全民健保開辦以來，滿意度連年超過八成的臺灣同年的醫療支出僅占GDP的6.6%。評估醫療體系一般可由三方面著手：「公平性」 (equity)、「有效性」 (effectiveness)、「效率性」 (efficiency)。「公平性」衡量醫療服務的提供及醫療資源的分配是否對群體中的每個人一視同仁；「有效性」評估醫療結果，例如醫療服務的安全性，以及診斷正確和治療的有效性；而「效率性」評估醫療花費，例如基礎醫療服務是否是一般大眾所能負擔，醫療系統能否永續發展。以這三把尺來衡量美國的醫療照護系統發現：這個未保險率過高、總體醫療支出名列世界第一、各項國民健康指標排名在先進國家中總是墊底的制度其實很糟。

歐巴馬健保法 (Obamacare)

美國有近1.3億人口因罹患慢性疾病或遺傳疾病（pre-existing conditions）而被拒保。過去十年裡，醫療保險的保費成長一倍，但40％的保險費花在保險公司的營運、行銷、及高階經理人的薪資。除了5千萬人口沒有任何醫療保險，另有上千萬的美國人擁有的醫療保險保障不足（underinsured），或者因離職或失業而失去醫療保險。為了拯救這個糟糕的醫療系統，柯林頓曾於1993年嘗試推動醫療改革、全民納保，由於種種原因最終宣告失敗。直到歐巴馬任內才順利簽署ACA，該法案的目的是削減醫療支出，並提供所有美國人能負擔的醫療保險和醫療照護。ACA上路後隨即遭遇強烈政治阻力，兩度由美國聯邦最高法院對該法案是否違憲進行裁定。2012年6月聯邦最高法院裁定：個人因拒買醫療保險而必須繳納的罰金為「稅」，因此不違憲；但州政府有權自行決定是否擴大該州醫療補助保險（Medicaid）的納保資格。三年後，聯邦最高法院再次裁定：由聯邦政府設立的交易平台購買醫療保險的民眾，亦可獲得聯邦政府補貼。

聯邦醫療保險（Medicare）提供全國性醫療保險給65歲以上的年長者、部分失能人士、以及末期慢性腎臟病患者。大多數非年長美國人則經由雇主購買醫療保險，但很多規模較小的雇主無力或不願意提供醫療保險給員工。許多約聘工作者或小公司員工因此無力負擔自己和家人的醫療保險。為了解決這個問題，ACA要求全民購買醫療保險，規定50以上的公司必須提供醫療保險給員工，否會被處以罰金。聯邦政府另外提供補助給低收入家庭和個人買保險，提供額外的扣稅額給替員工購買醫療保險的小企業。2013年10月歐巴馬政府推出「醫療保險交易市場」(Health Insurance Marketplace)，讓個人和小企業可以在這個網路平台上購買受到聯邦政府管制和補貼的醫療保險。ACA其他關於增加納保率的條款包括：鼓勵州政府擴大醫療補助保險(Medicaid)的納保資格、保險公司不得因慢性病或遺傳疾病拒保、成年子女可以依附父母的醫療保險直到26歲。基本上，擴大納保率的種種措施還是建立在市場機制上。

雖然ACA中擴大納保的條款受到較多的關注，鄭教授指出其實通過支付制度改革（payment reform）去降低醫療支出和提升醫療品質也是ACA的重點。首先，ACA鼓勵成立Patient-Centered Medical Home以促進醫療服務供給者間的合作，幫助醫療資源和就醫記錄的整合。「盡責照護組織」（Accountable Care Organization，ACO），則是早期HMO （health maintenance organization）的升級版，沿用HMO的論人計酬（capitation）制度和包醫制概念，但提供病人更多就醫選擇權。醫院或是IPA（independent physician association）可以獨立或是共同成立ACO，CMS每年支付一筆固定金額給ACO照顧聯邦醫療保險受益人，若有虧損ACO自行負責，如果ACO能以更有效率的方式提供醫療服務，使得支出低於給付，ACO得以和CMS分享節省的支出（shared saving）。另外，hospital readmission reduction program和value-based purchasing則是聯邦政府通過給付機制提升醫療品質並減低醫療支出的改革。hospital readmission reduction program於2012年10月即生效，若醫院患有心臟病（heart attack）、心臟衰竭（heart failure）或肺炎（pneumonia）的聯邦醫療保險受益人的30天再入院率高於預期值，醫院收到的給付將減少3％。聯邦醫療保險的主管機關Centers for Medicare & Medicaid Services （CMS）之後相繼將慢性阻塞型肺疾病（COPD）、膝/髖關節置換手術（hip/knee replacement）和冠狀動脈繞道手術（coronary artery bypass graft surgery）納入該計畫。value-based purchasing則利用醫療服務的價值（value）來決定給付額。例如，取消一些具有高度臨床效果的醫療服務的自負額。反之，對於昂貴但邊際效益有限的醫療服務，其價值跟適當的給付額則可藉助「成本效益分析」（Cost Effectiveness Analysis）來決定。而CMS成立的Center for Medicare & Medicaid Innovation（CMMI）更是ACA進行給付制度改革的重要手段。ACA授予CMMI一定權力，該機構制訂的支付改革方案，在國會議員無法提出具體反證的前提下，直接成為有法律效力的規則，適用於所有CMS相關醫療服務供給者。

美國醫改初步成效與全球醫改趨勢

2013年底多數ACA條款生效後，持續成長多年醫療支出首次出現下降，未保險人口也開始減少。歐巴馬今年7月投書JAMA表示：ACA上路後未保險率下降（尤其在實施Medicaid expansion的州），需面對高額out-of-pocket支出的民眾減少，人均年度醫療支出降低，out-of-pocket佔總醫療支出的比例不再上升，Medicare 30天再入院率小幅降低1-2個百分點。在擴大納保率上，ACA看似達到初步成效，但在給付制度改革上的效果卻不明顯。無論Patient-centered medical home， ACO，或是bundled payment，目前沒有研究顯示這些改革措施有效減少醫療支出、促進醫療品質。總而言之，ACA上路以來雖然在給付改革方面的成效有限，但兩年內成功大幅減少美國沒有醫療保險的人口。

近年除了美國大刀闊斧進行醫療改革，鄭教授表示其實其他OECD國家的醫療制度也面臨不同問題。瑞典的社會保險制度在納入私人保險的過程中遇到不少困難；跟臺灣同為single-payer system的加拿大面臨醫療結果跟資源分配不均的情況；社會保險的創始國德國存在general practitioners和specialists協作不佳的問題；而低支出、高品質的日本則面臨永續發展的挑戰。

臺灣的醫療系統

相較於其他已開發國家，臺灣的表現如何？鄭教授引用多項OECD統計數據，臺灣的平均壽命與嬰兒死亡率皆略優於OECD國家平均值，MRI和CT等高價醫療服務的使用率較低（遠低於美國），執業醫師數略低於其他國家，但平均就醫次數遠高於平均值。雖然臺灣擁有較多病床數，但住院率偏低，而人均醫療花費更是遠低於其他已開發國家。整體而言臺灣的醫療品質佳、花費卻少。2014年匯豐銀行(HSCB)的一項網路問卷調查顯示，多數旅居臺灣的外國人表示臺灣的醫療系統不僅優質，而且平價。雖然這份抽樣調查研究或許不甚嚴謹，居住在臺灣的外國人對醫療品質的滿意以及負擔得起的費用，明顯優於其他高所得國家，這是一個不爭的事實。所以臺灣的醫療系統就沒有任何問題嗎？對此，鄭教授表示：我們的問題其實跟日本一樣，重點在於醫療體系能否永續發展?民眾就醫高滿意度背後是基層醫療人員對於勞動環境與健保制度的不滿。

長期以來，臺灣主要的社會保障是公務員保險、農民保險、和勞工保險。1995年，臺灣進一步擴大社會保障系統—實施以公、勞、農保為背景的全民健保。全民健保實施之初非常匆忙，不但上路首月沿用勞保的特約院所，甚至健保局預備的2400萬張健保紙卡不到一個月便用盡。另外，臺灣的醫療系統還有些其與美國不同的特性。例如，臺灣的醫師都是專科醫生，沒有全科醫生（general practitioner），也因此難以建立轉診制度。醫院大都有相當規模的門診部，而在醫院執業的醫生多是醫院聘雇的。95％的社區診所是私立的，但30％的醫院病床屬於公立醫院。最特別的是臺灣的「醫院評鑑」更像「醫院分級」，將醫院分為醫學中心、區域醫院、及地區醫院三個等級，不同等級的醫院可以執行不同複雜程度的醫療行為。換言之，「醫院評鑑」等級決定醫院可以提供何種高端的醫療服務，卻與醫療服務的品質沒有直接關聯。

臺灣的全民健保制度

臺灣的健保強制全民納保，是一個政府主導的single-payer system，主要財源是以薪資為基礎的一般保險費和六項補充保費。保險給付的內容相當完整，包括門診、住院、藥品、復健、和居家照護。臺灣92％的醫療院所是健保的簽約醫療服務供給者，而醫療給付按照統一的支付標準表。另外，對於弱勢家庭和民眾，健保提供保費和部分負擔減免。鄭教授表示：健保的納保制度有點複雜，分為6類15目，不同類別的民眾自負不同保費比例，大多數民眾僅負擔一部分的保險費，雇主和政府分別承擔不同比例的保險費。除了薪資所得為基礎的保費外，自2013年起，二代健保新增「補充保費」，對於紅利、利息、租賃、股利/股息、執行業務所得、和兼職薪資等收入，收取和支付雙方需支付1.91％保費，這也是許多自由工作者對二代健保十分不滿的原因。

鄭教授說：健保法有100多條法規，其中對於健保財務與保費收取相關規定頗為詳細，但其實支付方式對醫療服務影響甚大，可是健保法對這部分的著墨較少也較屬原則性，廣泛的授權讓健保局擁有權力制訂管理與規範醫療服務的相關辦法，這些規定管理醫界的支出，進行抽審與核刪，以及訂定藥價等。部分醫界人士認為健保局規範過於嚴苛，也因此罵聲不斷。對此，鄭教授分享擔任健保會主委三年的觀察，在健保會上醫界代表與付費方總是立場迥異，醫療服務供給者抱怨健保總額不夠用，而勞工和病人代表則回嗆醫界已經是高所得。鄭教授總結：支付制度是進行醫療改革的重要手段，近年來醫療費用節節高升，多數國家的醫療改革都是藉由支付方式來引導醫療服務的提供、與提升醫療品質。臺灣健保在2002實施的總額制度（global budget）便是一例。另外pay-for-performance program和DRG payment也是利用給付方式影響醫療行為、提升品質的措施。pay-for-performance program的概念類似於value-based purchasing，增加給付項目給有效益的醫療服務，並避免使用效益較低卻昂貴的治療，如此不僅降低醫療支出，同時增進醫療品質。例如，全民健保把兒童氣喘的衛生教育納入給付，當家長帶氣喘的孩童就醫，除了醫生開藥，衛教師也對家長進行相關衛生教育（例如拆除家中厚重窗簾和地毯，以杜絕引發氣喘的塵螨），排除過敏原自然降低氣喘再次發作的機率。此舉不僅避免未來可能的醫療支出，亦有效提升醫療品質。另外一個例子是「論病計酬」（diagnosis-related group (DRG) payment）。DRG制度下，保險公司對每次住院治療支付一筆固定的金額，給付額取決於住院的原因（診斷），與住院天數及住院其間接受多少醫療服務無關。美國早在1970年代就實施DRG制度以減少過度醫療的行為。但臺灣DRG制度的實施，卻因為醫界反對而多次延期，而醫界反彈的主因是：DRG實施後醫院不准再向病人收取自費項目，直接影響醫院原有的收入。鄭教授在健保局局長任內主張允許醫院可以收取自費項目，但有健保局同仁不表贊同，因為開放自費項目違背DRG的精神。鄭教授有感而發說：為了讓政策制度上路，有時候取大捨小是必須的，否則政策可能永遠無法實施。

全民健保的成就與挑戰

全民健保實施20年來，主要成就包括：高納保率、給付內容廣泛、醫療品質良好、就醫民眾滿意度高、就醫的經濟負擔相對低。但跟所有保險一樣，全民健保也面臨「道德風險」（normal hazard）的問題。健保上路之前沒有保險的民眾，在獲得健保後，看門診的頻率大幅增加，住院次數也明顯增加。這種因繳納了保險費，而消費更多醫療服務的現象背後，其實是不當使用醫療資源，甚至是濫用醫療資源。但這些因保險而增加的醫療服務使用並非盡是濫用。一個例子是闌尾發炎破裂（ruptured appendicitis），闌尾炎未即時就醫而導致闌尾破裂可能引發腹膜炎，致死率相當高。全民健保實施前，偏遠地區的闌尾炎破裂發生率高於一般地區，這樣的城鄉差異在全民納保後逐漸消失。另外，存在於不同社經階級間的「健康差距」（health disparity）也因全民健保獲得改善。健保實施後，相較於較健康的鄉鎮市區，平均餘命在較不健康的鄉鎮市區增加更多。臺灣民眾對醫療系統的總體滿意度不輸英國，平均滿意度在六成左右。有趣的是，每當健保費率調漲，或自付額增加時，民眾滿意度會隨之下降。

臺灣的醫療系統所面臨的其他挑戰包括：人口老化、基層醫療人員過勞、過於片段式的醫療服務、以及逐年增加的自付額。目前臺灣65以上人口只佔總人口的12%，十年後會增加到20%。基層醫療人員求降低工時、增加薪水，醫院和診所要求增加每年的健保總額。但現實情況是政府稅收過低（臺灣的實際稅率遠低於其他高所得國家），醫療服務系統缺乏整合，醫療資源和資訊無法有效利用、分享，健保的支付方式鼓勵醫療服務供應方追求「數量」而非「質量」。面對護理師人力不足與工作過勞、基層醫療從業人員對未來感到悲觀、不當就醫文化導致過度消耗醫療資源、以及醫療服務的自付額增加等，都是臺灣面臨的問題。世界各國都在進行醫療照護改革，台灣也不例外，其中健保制度的改革更佔有舉足輕重的角色。

Q ＆ A

Q1. 許多醫療從業人員表示生活滿意度過低，增加醫療支出是可能的解決方式嗎？

鄭教授首先釐清抱怨生活品質不佳的多是基層的住院醫生，資深的主治醫生和醫院管理階級的醫師幾乎不會回覆相關調查。而擔任住院醫師期間本身是一種訓練，許多行業的訓練成過程都是非常辛苦，醫生自然也不例外。再則，目前臺灣超過五萬名執業醫生，醫師的供給其實是比以前充足的。基層醫師的抱怨可能是因為年輕一代對生活品質有較高的期待，而非因人力不足而導致工作量大增。最後則是制度面的問題：在臺灣，醫師是醫院聘僱的，醫師薪水由醫院決定而不是健保。臺灣的教學醫院逐年增加，因此造成有醫院收不到住院醫師的窘境，一些小型教學醫院，以代訓（讓自己醫院聘請的住院醫生長時間在醫學中心接受訓練）的方式作為誘因，藉以招募住院醫生。對此，鄭教授認為應該回歸到以住院醫師接受訓練的成果為重點，住院醫師不應該只是醫院的廉價勞力，取消這些小醫院的教學資格是一個可能方案，但這個作法常受到來自民代的政治力量干預。

Q2. 是否有限制住院醫師一週不得工作超過80小時的規定？

鄭教授表示目前醫師並不適用勞基法，但這是未來努力的目標。一旦納入勞基法，醫師每週的工作時間將不會超過80小時。另外有與會者補充，政府目前有小規模的試驗，希望將住院醫師的每週工作時數限制在88小時之內，但具體實施和查核上有許多困難。

Q3. 臺灣的醫療支出真的如統計數據所顯示偏低？是否把健保沒有支付的花費（例如住院其間的看護費用和藥品支出）也包含在內？

鄭教授表示相關數據沿用OECD的定義，統計醫療衛生保健支出，因此臺灣人均醫療花費的統計數據是正確的。該數據低於其他高所得國家的主因是臺灣物價較低（低廉的水電費便是一例）。鄭教授近一步指出，臺灣醫院的經營成本也比較低，原因是許多照護工作其實是由病人家屬承擔，而非醫院的護理人員，醫院因此節省一筆人事開銷。若臺灣醫院的護病比要到達美國的標準，醫院可能需要增聘50％的護理人員，也勢必因此增加營運成本。此外，政府可以對醫院提供更多的補助，例如補助偏遠醫院聘請急診室醫師，但這麼做能否永續經營卻是個很大的問題。

Q4. 醫界跟健保局能否建立更和諧的關係？

鄭教授說臺灣醫療系統的架構決定兩者間的關係。全民健保是個single payer，除非醫界是single provider，不然健保局勢必具備更多的談判籌碼。但醫界和健保局的關係真的非常不和睦嗎？鄭教授再次表示，前陣子媒體報導對醫療環境不滿的多是第一線的基層醫師，因為健保的總額制度，醫院的經營環境的確比以前辛苦，對於基層醫師的待遇和工作環境，決定權始終在醫院手上，而非健保署。雖然藉由保險給付方式影響醫療行為不見得是建立理想醫病關係的有效方式，現實情況是：醫療資源有限，一年的保費收入就是六千億，醫療支出節節上漲，不可能100％支付所有醫療服務，什麼該付、什麼不該付、付多少等等問題，都需要進行成本效益分析。醫院有經營壓力，做為社會保險的全民健保也有管控費用和照顧弱勢的壓力。醫界和健保署若能建立更和諧的關係當然是好事，但兩方由於角色立場不同、訴求不同，對話過程總不太順利。鄭教授一再強調，若醫界願意為臺灣的醫療制度提出一個願景藍圖，健保署應該會非常樂意一起努力，無奈醫師的時間成本太高，對醫療體系也不熟悉，這個想法在實踐上有一定難度。

Q5. 臺灣人口老化問題日益嚴重，未來是否會缺乏醫療照護供給者？

鄭教授說：目前沒有證據顯示臺灣面臨醫師大量流失的問題。雖然之前有媒體報導臺灣醫師陸續前往中國大陸看診或是開刀的情況，這樣的例子大多是所謂的「假日飛刀手」--知名醫生週五飛到中國開刀，週一飛回臺灣，終究在台灣的整體生活品質較佳。未來臺灣如果真的缺乏醫生，有條件允許在其他國家訓練的醫師在臺灣執業也許是一個方式，但目前臺灣並沒有所謂的醫師出走潮。然而人口老化絕對是個嚴重的問題，鄭教授認為我們的準備還有待加強。

Q6. 臺灣是否有高達1/4的醫生從事醫美業務？健保是否給付醫療美容服務？

全民健保不給付以美容為目的整型手術，但支付恢復容貌的整型手術（例如兔唇）。鄭教授說是否有高達25％的醫生從事醫療美容不可考，是否轉戰醫美端看醫師的價值觀。近年，臺北有些醫美診所因為競爭激烈而歇業，加上醫療糾紛頻傳，醫美似乎不如媒體所報導般熱門。

Q7. 如何從政策面上建立轉診制度？轉診制度是否有助改善一線醫療人員過勞的問題？

鄭教授說：由於民眾有偏好方便的就醫文化，強制轉診在臺灣基本上不可行，加上民眾迷信醫學中心的醫療品質，對社區診所醫師缺乏信任，都是造成臺灣推行轉診制度困難重重的原因。雖然健保對未經轉診、直接前往醫學中心就醫的病人收取較高的部分負擔，這筆額外的自付額對於大多數人卻沒有嚇阻作用。現階段而言，提高自付額不是鼓勵轉診的有效方法。對於解決醫師過勞問題，鄭教授表示有更好的方法組織照護團隊：primary care unit。以辛苦的產科醫師為例，若由醫師和助產士、護理師組成醫療照護團隊，醫師不需要獨立負責接生任務，醫師的工時有望大幅降低。

鄭教授最後總結，任何企圖改變行為的政策，執行上都是非常困難的。推行轉診制度和家庭醫師如此，改變醫院的經營文化亦是如此。近年，鼓勵醫護服務供給者間的橫向、縱向合作是許多國家的醫療改革重點。建立醫護人員間的合作、醫院與醫院間的合作，是臺灣未來可以努力的方向。另外崇尚便宜就好的心態也值得檢討，藉由市場競爭與健保的嚴格管控，可以有效降低藥價與醫療成本，但這是否會對醫療體系的永續經營造成負面影響？臺灣民眾是否接受醫療系統多花一些錢，以換取更好的品質？這些都是值得思考的問題。

與會合影

文字: Meng-Yun Lin

攝影: Chia-Chun Chung